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Non-Covered Fees

PHOTOCOPIES:                                                                                                                        $1/per page

(office notes, labs, shot record, correspondence, etc.)

FORMS:

FMLA                                                                                                                                                        $25

Disability                                                                                                                                                   $25

Deferrals (Bd. Of Social Services)                                                                                                        $20

SSI (billed, not pt. responsibility)                                                                                                        $10

Sports, Camp, Daycare, college, Working, Universal health record, Medication Asthma Action Plans, Electric Assistance, Etc.                                                                                                              $10

*WIC are @ NO Charge

LETTERS: On Script $10; On Letterhead $30

Phone Consult: TBA

E-Consults: TBA

No-Shows (less than 25 hours notice)                                                                                               $25

Completion of requests may vary by business day/time. Please talk with our receptionist.

*NOTE: For forms not filled out at time of visit, please allow 3-5 business days for us to fill them out. Also, you must have an updated physical to have forms filled out.